ジェットスター
「あんしんPlus/あんしんMax」見舞金請求受付フォーム
Jetstar [Plus Protect / Max Protect]
Flight Cancelation/Delay Payment Application Form

  • ・見舞金請求代表者は、予約代表者、もしくは搭乗者のみとなります。それ以外の方からの申請はお受付できません。
  • ・見舞金請求について、以下全ての項目を正しくご入力ください。2歳未満の座席を必要としない幼児は見舞金を請求することは出来ません。
    入力内容に相違がある場合には、お受付ができませんので、入力の際にはご注意ください。
  • ・お電話での請求受付はできません。本受付フォームより見舞金請求を行ってください。
  • ・見舞金の受取のご案内は、後日メールにてご案内致します。携帯等でドメイン設定をされている場合は、@jetstar.comをご設定ください。
  • ・見舞金受取について案内メールを受け取りましたら、速やかにお手続きをお願いいたします。
    見舞金受取には期限がございます。期限を過ぎると見舞金を受け取れませんので、ご注意ください。
  • ・航空券の払い戻しと見舞金請求の両方を行うことはできませんのでご注意ください。
  • ・Only booking contact person or passenger can apply.
  • ・Application accepted only via this form. Please fill out all spaces below carefully to apply. Infant under 2 years old who doesn't purchase seat is not eligible to daim this payment.
  • ・Information email regarding remittance to be sent to your email account. Please allow receipt from @jetstar.com if you have domain restrictions.
  • ・Once you receive an information email, please follow the guidance within the email. Please note that there will be a request deadline.
  • ・Please note that if you requested a refund of your flight, you are not eligible for this service.

見舞金請求代表者の氏名(ローマ字・漢字)、メールアドレス、連絡先をご入力ください
Please enter the name, email address, and contact information of the flight booking representative (applicant).

氏名(ローマ字)
Name
必須

  • Last Name

  • First Name
メールアドレス
Email address
※航空券購入時に入力されたメールアドレスを必ずご入力ください。 ※Please enter the same email address used for your flight booking. 必須
メールアドレス(確認用再入力)
Email address(re-enter)
※確認のためメールアドレスを再度入力してください。 ※Please enter your email address again. 必須
生年月日
Date of birth
  • 西暦(Year)
  • (Month)
  • (Day)
連絡先電話番号
Contact number
※ハイフン「-」なしで入力してください ※Please enter without hyphen. 必須

見舞金請求対象の搭乗者氏名、生年月日、性別をご確認ください。
Please enter the number of applicants eligible for the service as well as information on the individual’s date of birth and gender.

見舞金請求の対象人数を選択ください。
Please select the number of applicants
1人目
Applicant 1
氏名(ローマ字)
Name 必須

  • Last Name

  • First Name
生年月日
Date of birth
  • 西暦(Year)
  • (Month)
  • (Day)
性別
Gender
2人目
Applicant 2
氏名(ローマ字)
Name 必須

  • Last Name

  • First Name
生年月日
Date of birth
  • 西暦(Year)
  • (Month)
  • (Day)
性別
Gender
3人目
Applicant 3
氏名(ローマ字)
Name 必須

  • Last Name

  • First Name
生年月日
Date of birth
  • 西暦(Year)
  • (Month)
  • (Day)
性別
Gender
4人目
Applicant 4
氏名(ローマ字)
Name 必須

  • Last Name

  • First Name
生年月日
Date of birth
  • 西暦(Year)
  • (Month)
  • (Day)
性別
Gender
5人目
Applicant 5
氏名(ローマ字)
Name 必須

  • Last Name

  • First Name
生年月日
Date of birth
  • 西暦(Year)
  • (Month)
  • (Day)
性別
Gender
6人目
Applicant 6
氏名(ローマ字)
Name 必須

  • Last Name

  • First Name
生年月日
Date of birth
  • 西暦(Year)
  • (Month)
  • (Day)
性別
Gender
7人目
Applicant 7
氏名(ローマ字)
Name 必須

  • Last Name

  • First Name
生年月日
Date of birth
  • 西暦(Year)
  • (Month)
  • (Day)
性別
Gender
8人目
Applicant 8
氏名(ローマ字)
Name 必須

  • Last Name

  • First Name
生年月日
Date of birth
  • 西暦(Year)
  • (Month)
  • (Day)
性別
Gender
9人目
Applicant 9
氏名(ローマ字)
Name 必須

  • Last Name

  • First Name
生年月日
Date of birth
  • 西暦(Year)
  • (Month)
  • (Day)
性別
Gender
10人目
Applicant 10
氏名(ローマ字)
Name 必須

  • Last Name

  • First Name
生年月日
Date of birth
  • 西暦(Year)
  • (Month)
  • (Day)
性別
Gender
搭乗者の同意I have received consent from passenger(s) to apply for payment

見舞金請求代表者以外の見舞金申請には、搭乗者本人の同意が必要です。
Passenger consent is required to claim payment

欠航・遅延(6時間以上)発生状況をご入力ください
Please enter the disruption details

発生日
Date of disruption必須
  • 西暦(Year)
  • (Month)
  • (Day)
搭乗予定便
Flight number必須
  • GK
予約番号(PNR)
Reservation number 必須
運賃種別
Option type必須
振替便
Re-accommodated flight
※振替便で当初の予約便と便名が変更となった場合に必ずご入力ください。
Please fill in new flight details if you were re-accommodated to other flight
  • (Month)
  • GK

私は、本見舞金請求に関し、私が貴社に提供した個人情報を、貴社が下記の利用目的のために必要な範囲内で、取得・利用・提供することに同意します。

  • ①本見舞金サービスの履行(損害調査、見舞金支払可否、支払額算定、見舞金支払など)のために利用すること。
  • ②本見舞金サービスの審査、見舞金支払で、必要な調査、見舞金支払などの業務を委託する場合、この情報を業務委託先に提供すること。
  • ③本見舞金サービスの審査、見舞金支払で、必要な情報を関係機関に提示すること、並びに提供を受けること。
  • ④本見舞金サービスの審査、見舞金支払で、必要な情報を他の補償会社(保険会社など)に提示すること、並びに提供を受けること。

I acknowledge that my personal information relating to my application here is to be obtained, used and provided by Jetstar with respect to the application and its corresponding Plus Protect or Max Protect Payment.
For the purpose of processing payment.
Providing the information in this form to an outsourced company in order to process claim & payment.
Provide and/or collect the necessary information to/from the parties concerned for assessment of claim.
Provide and/or collect the necessary information to/from a Third Party such as an insurance company for assessment.